Hibáztak a Malév pilótái egy 2011-es incidensben

A Malév Boeing 737-800-as gépének 2011. november 23-án Budapestről Moszkvába kellett volna repülnie. A jelentés szerint – amelynek közzétételére az Aviation Herald hívta fel a figyelmet – a hajtóműindítást követően a személyzet elmulasztotta bekapcsolni a légkondicionáló rendszer „Pack” kapcsolóit, ezért nem működött a levegőbetáplálás a pilóta- és az utaskabinba.

A felszállást követő emelkedés során a kabinnyomás túlzott csökkenésének hatására (10 000 láb „kabinmagasságot” elérve) megszólalt a figyelmeztető dudajelzés. Mivel a személyzet ennek ellenére sem a légkondicionálást nem kapcsolta be, sem pedig vészsüllyedést nem hajtott végre, a kabinnyomás tovább csökkent. Ennek hatására 14 000 láb kabinmagasság túllépésekor automatikusan kiestek az utastérben az oxigénálarcok. A személyzet visszafordult, és rövid várakozást követően leszállt Budapesten.

Személyi sérülés nem történt, de a visszafordulás, a süllyedés, a repülőtér megközelítése és a leszállás végrehajtása során a személyzet számos olyan szakmai hibát vétett, melyek elkövetésében az átélt oxigénhiányos időszak is szerepet játszhatott. A kabinnyomás túlzott lecsökkenését jelző duda megszólalása után huzamos ideig nem ismerték fel a nyomáscsökkenés okát, így azt nem is voltak képesek elhárítani. Ennek ellenére sem az oxigénálarcokat nem használták, sem pedig vészsüllyedést nem hajtottak végre a 10 000 láb biztonságos magasság gyors elérése érdekében. A fentiek következményeként közel nyolc percet töltöttek 10 000 láb magasságnál kisebb légnyomású, oxigénszegény környezetben, ami veszélyeztette a pilóták cselekvőképességét és ennek révén a repülőgép és valamennyi rajta tartózkodó személy biztonságát.

A vizsgálóbizottság a szakmai vizsgálata során arra a következtetésre jutott, hogy az eset bekövetkezésének az alábbi bizonyítható okai voltak:

– A hajtóművek beindítását követően a személyzet elmulasztotta a légkondicionáló rendszer „Pack” kapcsolóit „OFF”-ból „AUTO” helyzetbe állítani.

– A légkondicionáló bekapcsolásának elmulasztását az ellenőrzőlisták felolvasásakor sem észlelték.

– A kabinnyomás veszélyes lecsökkenésére figyelmeztető hangjelzés megszólalásakor a személyzet nem ismerte fel és nem hárította el a nyomáscsökkenés okát.

– A kabinnyomás veszélyes lecsökkenésére figyelmeztető hangjelzés megszólalásakor alkalmazandó ellenőrzőlista nem tartalmazza a levegőbetáplálás kapcsolóinak ellenőrzését és szükség eseténi bekapcsolását.

– Annak ellenére, hogy a kabinnyomás csökkenés okát a hangjelzés megszólalását követő három percben nem sikerült megszüntetni, a személyzet nem hajtotta végre a vészhelyzeti ellenőrzőlistában a hangjelzés megszólalásának esetére előírt tennivalókat.

– Egy néhány évvel korábbi súlyos repülőesemény vizsgálatának zárójelentése megállapította, hogy az ugyanezen parancsnok által irányított személyzet tevékenysége számos ponton eltért a vonatkozó szakmai előírásoktól.

– A korábbi súlyos repülőeseményt követően a parancsnok nem vett részt soron kívüli repülőegészségügyi alkalmasság vizsgálaton, így rejtve maradhattak az esemény bekövetkezésében szerepet játszó – esetleges – repülőegészségügyi alkalmassági hiányosságai.

A teljes jelentés magyar nyelven itt olvasható el.