Az általános vélekedés az egészségügyről ma az, hogy a problémák oka az orvosok alacsony fizetése, ami az orvosokat arra készteti, hogy külföldre menjenek dolgozni, emiatt aztán itthon kevés marad belőlük. E vélekedés alapján a megoldás tehát az, hogy fizessenek többet az orvosoknak, akkor ők itthon maradnak, így lesz elegendő orvos. Sajnos azonban a probléma nem pontosan ez. Ezért tehát a megoldás sem ennyire egyszerű.
Az orvosok száma pont átlagos nálunk
30 000 praktizáló orvos dolgozik jelenleg Magyarországon. Sok ez vagy kevés? A fejlett országokkal összehasonlítva pont elég, hisz másutt 1000 lakosra 3,3 orvos jut, nálunk 3,2. (Lengyelországban 2,2, az USA-ban 2,6, Angliában 2,8, Belgiumban és Finnországban pedig 3.) Mindez annak ellenére így van, hogy az elmúlt tíz évben kb. 10 000, főleg fiatalabb orvos hagyta el Magyarországot.
Jelenleg 2000 betöltetlen orvosi állás van, az orvosok átlagéletkora pedig egyre növekszik. Tehát korábban, a koraszülött jóléti államban a fejlett országokénál több és főleg több fiatal orvos volt Magyarországon. Ez a korábbi többlet fogyott el mára. Mert a fizetésük valóban alacsony.
Honnan származik és mennyi az orvosok jövedelme?
Az orvosok közalkalmazotti bére megdöbbentően kevés, a magyar átlagbér környékén van, és több évtizedes gyakorlattal sem több a kétszeresénél. A rezidensek korábban annyit kerestek, mint a nővérek, ezért komplett orvosis évfolyamok hagyták el az országot. A Magyar Rezidens Szövetség által kiharcolt 100 000 forintos ösztöndíjuknak köszönhetően ma viszont a legjobban keresőkké váltak az orvosok között, egy rezidens többet keres, mint egy szakorvos. A 35 éves szakorvos bére nettó 200 000 forint, az 50 évesé 300 000 forint. Ez 1200-1800 forintos órabért jelent.
Annak érdekében, hogy az orvos érdemi jövedelemhez jusson, különféle másodlagos orvospiacok alakultak ki. A legkézenfekvőbb az, ha az orvos a saját kórházában, munkaidő után az ügyeleti ellátást vagy a sürgősségi osztály munkáját már nem közalkalmazottként látja el, hanem egy vállalkozó cégnek dolgozik, a piacinak megfelelő bruttó 5-6000 forintos órabérért.
Vidéki kis kórházban hallani 8-10 000 forintos ügyeleti órabérről is, vagy 50 000 forintos napidíjról. Ennyi pénzért más kórházak orvosai is elcsábíthatók ügyeletre vagy egész napi rendelésre. Hetente egynapnyi munkával vagy egy hétvége alatt az egész havi fizetésüket megkeresik. Nemcsak az intercity-professzor létezik, hanem az ingázó orvos is. Ez is hozzájárul a kórházak eladósodásához, de legalább van ember.
A másik legális pénzkereseti forrás a magánrendelés. A magánrendelők skálája igen széles. A nagy és teljes körű ellátást nyújtó magánklinikákon és diagnosztikai központokban az orvosok órabérért vagy jutalékért dolgoznak, egy óra alatt 5-20 000 forintot tudnak számlára megkeresni. A tápláléklánc alján a kis lakásrendelők vannak bejáratott betegkörrel, ahol a doki aznapi bevétele az aznapi eredménye is.
Bár az árak alacsonyabbak, mint a nagyoknál, de általában számla és persze online pénztárgép sincs. A kettő között vannak a néhány orvossal működő – ha kéri a páciens, tudunk számlát adni – vállalkozások. A magánrendelők bevétele évi 80 milliárd forint körül van a Forbes becslése szerint, ebből a szerződéssel dolgozó orvosok 30-60 százalék körül részesednek. A saját magánrendelőkben a bevétel 90-100 százaléka a kereset.
Nagyon fontos jövedelemforrás a hálapénz. Nincs olyan kórházigazgató, aki megtiltotta volna a hálapénz elfogadását a kórházában. Így a hálapénz is legitim jövedelemnek számít, még akkor is, ha nem adózik utána szinte senki.
A hálapénz a hétköznapi korrupció, a hiánygazdaság terméke: a jobb ellátás reményének vagy illúziójának megvásárlása egy, az ellátás minőségét érdemben befolyásolni tudó ponton. Emiatt nem is különbözik a tarifától, az ellátás előtt előre elkért díjazástól. Mindkettő megvesztegetés, tehát pénzért jogosulatlan előnyhöz juttatás.
Paraszolvencia-piramis
A hálapénz olyan régóta és olyan széleskörűen elterjedt, hogy a rendszerben lévők erkölcsi érzékét nagyon ritkán sérti. Becslések szerint egy év alatt 70 milliárd forint adózatlan jövedelem kerül így az orvosok zsebébe, persze rendkívül egyenetlen elosztásban. A háttérben dolgozó aneszteziológus, traumatológus, radiológus, patológus nem kap semmit. Nem véletlenül ők teszik ki a külföldre távozók nagy részét.
Ám mivel nélkülözhetetlenek egy kórházban, ezért gyakran nem közalkalmazottként, hanem vállalkozóként alkalmazzák őket, így a kórházigazgatót nem köti a bértábla. Annyit fizet, amennyiért talál orvost. Bérkiegészítésükhöz hozzájárul még a kis kassza, amibe a hálapénzes orvosok tesznek pénzt azoknak a kollégáknak (nemcsak orvosoknak, hanem a műtőszemélyzet többi tagjának is), akiknek a munkájára szükségük van ahhoz, hogy maguk is pénzt tudjanak keresni.
A hálapénz-hierarchia tetején az intézetvezetők, osztályvezetők és a sztárorvosok vannak, akik úgy rendelkeznek a kórházi műtőkapacitások fölött, mintha az a sajátjuk lenne. Holott a társadalombiztosítás fizeti az eszközöket, az anyagot, az ápolónőt, de még a takarítónőt is. Marketingre sem kell költeniük, hisz teli van betegekkel a kórház. A magas és adózatlan jövedelem biztos, kockázat nincs. Ezt fejeli meg még a beszállítóktól kapott kenőpénz.
Az orvosbárók közé pár ezer orvos tartozik, az általuk megkeresett hálapénz havonta 1-8 millió forint között van, ami évi 12-100 millió forintos tiszta jövedelmet jelent fejenként. A Pareto-elv valószínűleg itt is érvényes. Ők, az orvosok 20 százaléka vihetik haza a hálapénz 80 százalékát, kb. 50 milliárd forintot. A többi orvos osztozik a maradékon, nekik fejenként és évente 1-2 millió forint jut.
Persze ez nagyon változó, hisz van, aki tényleg nem fogad el hálapénzt. Van, aki nem is kap, mert nagyon fiatal, vagy nagyon szegény környéken dolgozik. És vannak, akik kapnak, többet vagy kevesebbet. A még itthon maradt 30 000 orvos tehát mintha nem is ugyanabba a társadalmi csoportba tartozna.
A többség, a hűbéresek nagyon sok munkával ennek kb. a felét-harmadát keresi meg. A fiatal szakorvosok, az elszegényedett vidéken dolgozók és a becsületes szentek a hierarchia alján állva jó, ha ennek a tizedét kapják.
Az orvosok jövedelmét nem a szaktudásuk, hanem a különféle rangsorokban elfoglalt helyük határozza meg. Nem csoda, hogy a fiatalok közül egyre többen már be sem szállnak ebbe a kihalásos alapon működő rendszerbe, külföldre mennek, vagy pályaelhagyó lesz belőlük.
Az orvosszám ugyanis nem csak a külföldre távozók miatt csökken. Varga Júlia kutatása szerint az elmúlt tíz évben éppen annyi orvos változtatott pályát, mint ahányan elmentek külföldre. Ez pedig nagyon sok ember, az orvosi végzettségűek egyharmada.
Ők köszönik, nem kérnek abból a rendszerből, amiben havi 250-300 órán át, három-négy helyen kell ahhoz dolgozni, hogy annyit keressen valaki, mint amennyit egy jó programozó, egy középkategóriás ügyvéd vagy egy kisebb cég ügyvezetője megkeres. Így folyamatosan nagy a magyar egészségügyi rendszert elhagyók száma. De orvosból még így is van annyi, amennyire egy tisztességes ellátáshoz szükség lenne.
Miért tűnik úgy, hogy nincs elég orvos?
Az egyik ok az, hogy nem orvosból van hiány, hanem szakdolgozóból, tehát az ő munkájukat is az orvosoknak kell ellátniuk. Nem marad idejük gyógyítani. Az ápolónők, asszisztensek, műtősnők, műtősfiúk, adminisztrátorok hiánya komolyan veszélyezteti az orvosok munkáját.
A jó ellátáshoz csaknem kétszer annyi nővérre lenne szükség, mint amennyi jelenleg dolgozik. Pillanatnyilag 4000 ápolónő hiányzik a kórházakból. Az orvosok emiatt ahelyett, hogy diagnosztizálnának, terápiát határoznának meg és műtenének, az ápolók munkáját is ellátják – gépelnek, szerveznek és infúziót kötnek be. Gyakran azért állnak fel egy helyről, mert nincs, aki a kezük alá dolgozna, és nem látják biztonságosnak a betegellátást, holott a felelősség az övék.
És hogy miért van nővérhiány? Mert az ő bérezésük még az orvosokénál is nyomorúságosabb. Szó szerint. A többség nettó 100-130 000 forintot keres, ami alig több, mint más helyen egy takarítónő bére. A szakma csúcsán lévő műtősnők, endoszkópos asszisztensek, diplomás ápolók sok éves gyakorlattal 170-200 000 forintot keresnek. Ez a magyar átlagbér. Az ő körükben az elvándorlás még az orvosokénál is nagyobb.
A fiatalok minimális nyelvtudással külföldre mennek, ahol megkeresik az ottani átlagbért, 2500 eurót, amiből gond nélkül családot alapíthatnak, utazgathatnak vagy autót vehetnek. Magyarországon a nővérek erről nem is álmodnak, ők a szabadnapjukon takarítani vagy öreget ápolni járnak, így keresik meg a magyar átlagbért. A középkorúak pályaelhagyók lesznek, mert eladóként vagy villamosvezetőként éjszakázás nélkül is jobban keresnek. A maradókra ezért sokkal több munka vár, emiatt az elvándorlás egyre gyorsul, már csak az idősek vagy az igazán elhivatottak maradnak a pályán.
A valóságos nővérhiánynak és a látszólagos orvoshiánynak még egy oka van az alacsony béreken kívül. Ez pedig a rendkívül elaprózott ellátórendszer, a túl sok kórházi ágy és a még több kórház.
Magyarországon 1000 lakosra 7,1 kórházi ágy jut, miközben az uniós átlag 5,2. Ez azt jelenti, hogy 40 százalékkal több ágy van, mint amire szükség lenne. (Svédországban, Angliában, az USA-ban nem jut 3 ágy sem 1000 emberre, de a legjobb egészségügyű Hollandiában sincs több, mint 4,7). Nálunk pedig 7,1.
Miért baj az, hogy sok a kórházi ágy? Azért, mert ez a legdrágább ellátás, tehát ugyanannyi pénzből kevesebb beteget lehet meggyógyítani kórházban, mint szakrendelőkben. Nálunk sokkal gazdagabb és sokkal jobb egészségügyi rendszerű országokban is sokkal kevesebb a kórházi ágy, mert
Mégis tovább egészségesek és tovább is élnek. A sok kórházi ágy tehát nem javítja, hanem éppen rontja az egészségügyi ellátás minőségét.
Magyarországon 70 000 kórházi ágy van, ebből 42 000 aktív ellátást nyújt, a többi krónikus vagy rehabilitációs osztályon található. A 42 000 aktív ágy kihasználtsága 70 százalékos, és ez is folyamatosan csökken,
Márpedig gyakran odakerül, mert nálunk az is kórházban köt ki, akinek arra semmi szüksége. A fejlett világban egy sor műtétet – komolyakat is, a műtéti típusok 80 százalékát – úgynevezett egynapos sebészeti ellátás keretében végzik, gyakran endoszkópos technikával. Ilyenkor a beteg legkésőbb 24 óra múlva hazamehet, de gyakran még aznap elbocsátják. Az USA-ban a műtétek 64 százalékát, Angliában, Skandináviában 50 százalékát, nálunk pedig 8 százalékát végzik így.
Az egynapos műtétek után kisebb a kórházi fertőzésveszély, a beteg gyorsabban gyógyul, hamarabb visszamehet dolgozni, és mindez még sokkal olcsóbb is. A magyar kórházak mégsem ezt választják. Felvágják a beteg hasát, amitől ő tényleg, komolyan beteg lesz, és nem 6 óráig, hanem hat napig kell ápolni. Nem lennének képesek a magyar orvosok is elvégezni ezeket a korszerű műtéteket? De igen, külföldön így is tesznek. Itthon viszont nem, mert akkor a kórház tönkremegy.
A tb ugyanis akkor fizet sokat a beteg után, ha komoly műtéten esett át, esetleg még a szövődményét is ellátták. A magyar kórházak kódoló adminisztrátorokat alkalmaznak arra a feladatra, hogy az egyszerű eseteket papíron bonyolultabbnak tüntessék fel, hogy több pénzt kapjanak érte. Ezért még a szülő nőt is bent tartják három-öt napig, pedig ő és a babája is egészséges. Németországban 6 órával a szülés után hazamehet a mama, ha nincs panasza. Nemcsak Katalin hercegnő szült ambulánsan.
A műtétek technikája és finanszírozása érdemben nem változott az elmúlt húsz évben. Ennek az állapotnak a fenntartása húsz éve a kórházigazgatók és az osztályvezető főorvosok azon játszmájának a része, amit a mindenkori egészségügyi kormányzattal folytatnak. Az egészségügyi kormányzat csak asszisztálni tud hozzá, mégpedig azzal, hogy nem emeli az egységnyi ellátás díját.
Néhány éve még teljesítményvolumen-korlátot is bevezettek, hogy a kórházak ne végezhessenek annyi műtétet, amennyit szeretnének. Így aztán a kórházak eladósodtak. Ám nem kényszerültek valódi változtatásra, mert egyik konszolidáció követte a másikat, a rendszeres állami mentőakcióknak köszönhetően tehát az orvosbárók megőrizhetik a kórházi rendszert.
Mivel a műtőkapacitásokat saját hűbérbirtokukként kezelik, a presztízs fenntartása miatt más orvos sem végezhet bonyolultabb vagy korszerűbb műtétet, mint az osztályvezető. Ez látszólag puha szempont, mégis, a feudális orvosi hierarchiában ennek komoly szerepe van. Emellett persze van egy kőkemény financiális szempont is.
Ha az endoszkópos beavatkozás után a heg félcentis, és a beteg másnap hazamehet, miért fizetne bárki 150-300 000 Ft hálapénzt? Így tehát marad a korszerűtlen műtéti technika, az újítások lassan és nehezen szivárognak be (meg persze az eszközök és az anyagok is drágák hozzá), és a korszerű eljárásokat alkalmazók megmaradnak szigetszerű képződményeknek. A tömeges betegellátás pedig az osztályvezetők tudásának és ambíciójának a szintjén marad. Amelyik orvos ennél jobbat tud vagy akar, az elmegy külföldre. A számlát pedig ismét a tb állja, egyrészt a rengeteg felesleges kórházi ágy fenntartásával, másrészt a felesleges táppénz kifizetésével.
Ez az osztályvezetői-intézményvezetői játszma az oka annak is, hogy még a kórházi ágyak számánál is magasabb a kórházak száma. Minden hűbérúrnak kell egy saját műtő vagy osztály.
Az egészséggazdasági szakemberek szerint a korszerű egészségügyi ellátáshoz 1 millió lakoshoz kell egy kórház, természetesen olyan, ami teljes technológiai infrastruktúrával felszerelt. Magyarországon összesen 10 valódi kórházra lenne szükség, darabonként 5000 ággyal.
A legkorszerűbb betegellátás iránya a világban tizedannyi kórház, azok viszont tízszer nagyobbak és felszereltebbek. Ha nem is vagyunk ennyire korszerűek, akkor is! Nem lenne-e értelmes kompromisszum minden megyében egy jelentős méretű és minőségű kórház és azon kívül néhány Budapesten? Tehát összesen 25 kórház 2-3000 ággyal. Ehhez képest jelenleg 160 van.
A magyar kórház-definíció megrekedt a XX. század elején, amikor kórháznak nevezték azt a helyet, ahol 100 beteget le tudtak fektetni 12 ágyas kórtermekben, néhány ápolónő és orvos felügyeletével. Meg volt egy műtő, a kisebb érzéstelenítéses műtétek elvégzésére.
Magyarországon még mindig kórháznak hívják azt az intézményt, ahol legalább 80 aktív ágy található. A 160 kórházból 90 ilyen van, a maradék 70 helyen még ennél is kevesebb beteget gyógyítanak, ugyanakkor kórházként finanszírozzák.
Egy másik definíció szerint az tekinthető városi kórháznak, amelyben a négy alapszakma – belgyógyászat, sebészet, szülészet és gyerekosztály – megtalálható. A 160 kórházból mindössze 62-ben van szülészet, tehát a maradék 100 intézményt ennek alapján nem is lehetne kórháznak tekinteni. Ebből a 62 szülészetből 24 olyan, amelyben évente 700 gyereknél kevesebb születik, azaz naponta még kettő sem. Ezeket nem is volna szabad fenntartani, sem betegbiztonsági, sem közgazdasági szempontból. Marad tehát kb. 35 igazi kórházként funkcionáló és akként fejlesztésre érdemes intézmény.
A többiben komoly beteget nem is szabad kezelni, mert nincsenek meg hozzá a tárgyi vagy személyi feltételek vagy a biztonságos betegellátást garantáló betegszám.
Mégis 160 kórház van Magyarország 93 000 km²-es területén. Egy magyar kórház hatóterülete nagyjából akkora, mint egy járás. Biztos az, hogy egy járásnyi területnek egy kicsi és korszerűtlen kórházra van szüksége? Nem lehet, hogy sokkal inkább egy olyan szakrendelőre, amely kiváló diagnosztikával és egynapos műtővel felszerelt? Ahol a tömeges és életet nem veszélyeztető betegségeket reggel 7 és este 7 között kivizsgálhatják és meggyógyíthatják?
Közvetlenül mellette pedig ott a szociális rendszerbe tartozó ápolási otthon, ahol a kórházba nem való, de otthon sem gondozható idősek vagy sérültek kapnak egész napos ellátást? Nem kizárólag az igazán beteg embereknek kellene a drága kórházakba kerülniük? A meglévő 22 súlyponti kórházba? Vagy legfeljebb 35, komolyabb ellátást nyújtani tudó intézménybe? Az ehhez szükséges gördülékeny betegszállítás finanszírozása még mindig lényegesen olcsóbb lenne, mint 160 kórházat fenntartani.
Az ésszerű kórházi struktúra tehát 10-35 nagy kórházat jelent Magyarországon. Ennek az alapintézményei már létre is jöttek a megyeszékhelyeken, ugyanis itt uniós forrásból az utóbbi években valóban komoly fejlesztések történtek: sürgősségi, intenzív és onkológiai osztályok készültek vagy lettek sokkal korszerűbbek. A felújított megyei kórházak már most alkalmasak sok és súlyos beteg ellátására.
De ezeket a nagyokat jól kihasználni csak a kis kórházak bezárása után lehet, mivel csak akkor lesz elég beteg és elég orvos meg nővér, ha nem aprózódnak el sokfelé. Ráadásul a felesleges kis kórházak bezárása jelentős költségmegtakarítást eredményez. A felesleges épületek fenntartása helyett meg lehetne fizetni rendesen a benne dolgozó embereket. Így még pluszforrások nélkül is elkezdődhetne az a több mint 200 000 embert érintő béremelés, ami nélkül még ezeken a korszerű helyeken sem lesz elég orvos és nővér.
A felszabaduló pénzből a béremelés első lépéseként 27 százalékkal lehetne megemelni az egészségügyben alkalmazottak bruttó bérét úgy, hogy a szociális adót beépítik a bérbe. Ez az évi 30-50 milliárd forint azonnali,
Ez még nem az érdekvédők által szorgalmazott mértékű és valóban szükséges béremelés, mert ahhoz rendszerszinten kell átalakítani az egészségügyet, amihez a kádárizmus bukása óta nem kezdett hozzá senki. De a 35 százalékos nettó béremelés bizalomépítő első lépcsőnek megtenné, amíg a finanszírozás érdemben megváltozik.
A szerző egy magánegészségügyi intézmény vezetője. A cikkben leírtak a magánvéleményét tükrözik.
(Címlapkép és borító illusztráció: szarvas / Index)